髮夾形轉彎hairpin turn
這條動脈之所以這麼重要，體現在三個地方，大部分是造成前脊椎動脈症候群anterior spinal artery syndrome，部份是造成截攤paraplegia；一個是麻醉，或手術，引起的低血壓，有可能引發脊髓缺血性損傷(stroke)，病人手術一覺醒來，發現雙下肢截攤，這可是重大的不良反應major adverse effect，如果病人又是採取半身麻醉，與中樞神經阻滯的瓜葛就糾纏不清，還好有MRI的診斷，如果不是有動靜脈崎型瘤，那病人只能承擔此一圍術期的風險，畢竟這是解剖學上無法預知，與預防的結構性問題。
另一個在於腹主動脈瘤修復手術，外科醫師需要術前知道 Adamkiewicz artery的分支點與走向，避免術中截斷脊髓血流供應，同時術中可能需要神經電生理的監視幫忙，以提早偵知是否意外截斷此一動脈而造成脊髓缺血性截攤。
最後一個，是疼痛科在做paravertebral block尤其是頸椎部的transforaminal block，這種操作在椎間孔附近，使用steroid浸潤受壓迫的脊髓神經根，問題是此一動脈也是經由此處進入脊髓，這就提供不預期血管內注射藥物的問題，而藥物的可溶性，與顆粒大小，就會影像是否造成動脈栓塞！因為這樣的問題，transforaminal block被嚴格的檢視，甚至有發出禁行的看法！大陸使用於疼痛阻滯的藥物為曲安奈德，是一種脂溶性的Triamcinolone Acetonide，如果誤注入其他管腔，蜘蛛網膜內，或血管內，都是災難性的意外。
摘錄一例丁香園的案例：
9月13日，我給一69歲的腰椎間盤突出的病人行L3/4,L4/5,L5骶1，左椎間孔神經阻滯，用藥為曲安奈德20mg，利多卡因 4ml，維生素B12/500ug維生素B6/100mg，加生理鹽水20ml。術畢，患者出現雙下肢癱瘓，小便失禁，經使用營養神經藥，活血藥及針灸理療治療10天後，現患者左下肢肌力為3級，右下肢肌力為2級，小便仍需要插導尿管，提高反射腹壁反射等消失，請問老師：您認為是什麼原因呢引起的病人的這種情況？是曲安奈德誤入蛛網膜下腔引起的嗎？在病人的治療上我還要做些什麼處理？病人大概能夠多久能夠恢復?請問老師：在我以後的疼痛治療中我還應注意些什麼，以防范和降低醫療風險？以後椎間孔神經阻滯還能用曲安奈德嗎?
宣武疼痛楊立強醫師的意見。
1、根據：行L3/4,L4/5,L5骶1，左椎旁神經阻滯，術畢，患者出現雙下肢癱瘓，小便失禁。單側注射卻出現雙側症狀，應排除穿刺直接損傷神經根的可能。
2、長時間的雙下肢肌力障礙和二便障礙。病變應該在馬尾神經或者脊髓圓錐
3、脊髓血供受損可以產生上訴症狀。遺憾的是發病初期，並沒有測試患者的感覺是否正常，如果出現了典型的感覺運動分離現象，則是典型的脊髓前動脈綜合症，不需要再討論了。
4、退一步說，即便是脊髓血供受損，也不會是穿刺本身造成的。因為行L3/4,L4/5,L5骶1，左椎旁神經阻滯，這個平面基本沒有供應脊髓圓錐的動脈。再者，隨後的兩次核磁復查也沒有看到脊髓的水腫或缺血。所以，也不支持脊髓血供受損的可能。
5、當然還有一種可能不能排除，就是治療後患者血壓出現波動，導致脊髓的動脈痙攣缺血甚至栓塞，而樓主單位的核磁清晰度不高，發現不了脊髓微小的病變。
6、我個人認為可能性最大的就是曲安奈德進入蛛網膜下腔，引發的馬尾神經的化學性神經根炎。
7、眾所周知，曲安奈德是嚴禁進入蛛網膜下腔和靜脈注射的。但卻可以進行硬膜外和椎旁注射，療效已經得到了廣泛的肯定。但長期進行硬膜外和椎旁注射，很難避免曲安奈德進入蛛網膜下腔。有些人因此就放棄了曲安奈德的硬膜外和椎旁注射，多少有些因噎廢食。
8、就如同只要有飛機的存在，就有墜機的危險存在一樣。但並沒有人因為發生了墜機死人事件就取消飛機的存在和價值。因為飛機的存在給我們帶來的好處遠遠大於它所帶來的不利和危險。再舉一個例子，就是人們並沒有因為青黴素過敏可以導致死亡就放棄使用青黴素，即便現在應用前一定要實施皮試，但仍有人因為它而喪命。
9、我想，曲安奈德的硬膜外和椎旁注射也是一樣。只要大家掌握好正確的操作方法和完善的搶救治療措施，就可以將這種風險降到最低。
10、近6年來我個人也經親自歷過，3例曲安奈德門診腰椎硬膜外注射治療後出現雙下肢肌力下降、感覺減退的病歷，親眼目睹或耳聞周圍的同事發生此現象的病歷也不下10例，但都在幾個小時後恢復正常，沒有一例出現神經損傷的表現。
11、這說明，即便曲安奈德進入蛛網膜下腔，也不一定會出現化學性神經根炎，這可能和每個人的體質有關。發生化學性神經根炎的概率並不大。
12、操作時需要注意：曲安奈德總量不要超過10mg；穿刺操作要輕柔；注藥前一定要回吸；注藥時一定要緩慢，一邊注射邊觀察患者的反應；穿刺前後一定要監測患者血壓等生命征；一旦出現意外，一定要熟知可能會發生的情況及相應的治療措施，這樣才會有備無患。
13、現在是術後第12天，病人能扶床站立，但持續時間只有2-3分鐘，現在病人的肌力仍為2級和3級，膝反射等引不出來。應該繼續營養神經等對症治療。同時可以請針灸科及康復科會診，加速患者的康復。因為針灸和康復科的作用是疼痛和神內科不可替代的。
個人意見：
看到神經阻滯並發『截癱』的帖子，就來了興致，雖不是疼痛專業，也想趁這個機會與疼痛的戰友交流學習！
在發言之前有幾點混淆，有請原作者吳醫師澄清！『曲安奈德誤注入蛛網膜下腔後果？』的病例應該是與本帖相同，不過有三個地方的資訊是不一致的。
1. 曲安耐德的劑量，一說40, 一說20mg.
2. 神經阻滯，一說椎間孔transforaminal，一說椎旁paravertebral
3. MRI的報告，一說L3/4蛛網膜發現小條狀的陰影，一說第三與第七天皆無異常
尤其是第三個差異，MRI有無異常，對診斷有莫大的影響，是否請吳醫師上傳影像，以供進一步確認。
楊立強醫師有很好的comments，有幾點看法交流。
1. 脊髓血供受損，是transforaminal epidural injecion近來受到詬病與關注的焦點，segmental artery後支rediculomedary artery隨著脊神經，經椎間孔進入脊椎腔與anterior, posterior spinal artery匯集，營養脊髓，在神經根附近的操作，都有可能因，刺激痙攣，穿刺破裂出血，或血管內注射栓塞該血管而造成截癱，而影像學的檢查就異常重要了！
2.病人臨床的表現符合馬尾綜合征，是否是注射液誤入蜘蛛網膜下腔，是有懷疑的條件，不過下肢自腹股溝下運動知覺喪失，但腳趾卻能動，spinal anesthesia的診斷也有所缺憾。病人原有L3,4,5,S1椎盤突出症並椎管狹窄，這本就是馬尾綜合征的危險因子，在三個椎間孔硬膜外注入20ml的液體，是否會加重對神經或脊髓的壓迫，也是可以考量的方向。
3.注射曲安奈德在不同個案引起不等程度的脊神經症狀，在考量『體質』因素之前，是否先檢討其他因素，例如，藥物！
a. 大家用的是同一種藥嗎？曲安奈德的主成份triamcilone 有三，四種鹽基，除Triamcinolone Acetonide外，尚有 benetonide, furetonide, hexacetonide and diacetate.
b. 大家用的是同一家藥廠的藥嗎？過了保護專利的藥物, 每家藥廠都可以生產，而對於其內含的主要活性成份，會有嚴格的規范，但對於不活性的賦型劑excipients，則無受限，原廠藥物的添加物就有benzyl alcohol 這個有神經毒性疑慮的化學成份，劑量是15mg/ml，而你使用的曲安耐德呢？
c.大家用的藥物質量都一樣嗎？ 藥物的使用說明，一，不能與其他藥物混合，二，保存溫度不能超過25度，不能冷凍，需保存在外包裝盒內，三，使用前搖晃，使懸浮液均勻混合，你都做到了嗎？
d.大家用的注射液，組成，劑量，容量都一樣嗎？楊醫師建議每次不超過10mg, 而吳醫師卻是20或40mg；注射液除了曲安耐德，局麻藥，生理鹽水外，你又加了什麼樣的藥物呢？國外對於椎間孔注射容量不超過1-2ml, 而吳醫師每個椎間孔注射在6ml以上，這是否超出規范呢？
4.曲安耐德的適應症雖然只在關節腔與肌肉內注射，但逸出藥廠建議的使用還是層出不窮，特別是血管內與蜘蛛網膜下腔注射，大家都同意禁止使用，可是對於硬膜外，這個同時會有誤入兩者可能的操作，卻是視為一般機率的並發症風險，所謂
掌握好正確的操作方法和完善的搶救治療措施，就可以將這種風險降到最低。
個人只能部份同意，掌握正確的操作方法，是基本要求，但完善的預防措施，才是防范於未然的關鍵，至於事後的搶救，除了壓迫性病灶的解除外，神經受到傷害的那一霎那，就決定傷害的程度了，很多治療都是事倍功半，甚至是於事無補。國外對於疼痛科患者的神經阻滯穿刺或注射，都有fluoroscopy 與 contrast media 來保駕，不知這樣的舉措是否有形成規范（regulation or guideline)? ，楊醫師在六年間即經歷或聽聞不下十余例的個案，這樣的發生率是否不尋常？是否該檢討哪個環節需要改良或修正？
以上是個人一些外行的想法，還請疼痛專業的戰友指教。
吳醫師的病人似乎在兩個禮拜間，見到顯著的神經功能恢復，希望能繼續匯整報告，以利學習向上。
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